Proširene vene tijekom trudnoćeektazija je venskih žila koja je nastala u gestacijskom razdoblju i s kojom je patogenetski povezana. Očituje se ozbiljnošću, parestezijom, bolovima u donjim ekstremitetima i vanjskim spolnim organima, oteklinama, trzanjem mišića, trofičnim lezijama kože. Dijagnosticira se pregledom, metodama ultrazvučnog angioscanninga. Tijekom trudnoće liječenje je obično ograničeno na kompresijsku terapiju s korekcijom sna i odmora, tjelesne aktivnosti i prehrane. Možda imenovanje flebotonika, fleboprotektora, antikoagulansa, antiagregacijskih sredstava. Kirurški tretmani obično se koriste nakon poroda.
Opće informacije
Proširene vene (proširene vene) jedna je od najčešćih krvožilnih bolesti povezanih s gestacijskim razdobljem. Prema studijama, do 15-20% ljudi pati od venske patologije, dok su 2/3 od njih žene, a 60-80% slučajeva venske ektazije nastalo je zbog trudnoće. Bolest se obično prvi put dijagnosticira kod mladih pacijenata, od kojih je 75% mlađih od 30 godina. U više od dvije trećine slučajeva klinika proširenih vena debitira nakon 20. tjedna prve trudnoće. Važnost pravovremene dijagnoze varikoznih vena povezana je s velikom vjerojatnošću fetoplacentarne insuficijencije i rizikom od fatalnih tromboembolijskih komplikacija u nedostatku odgovarajuće terapije.
Razlozi
Uzimajući u obzir statističke podatke o učestalosti proširenih vena tijekom trudnoće, većina stručnjaka u području opstetricije i ginekologije bolest smatra komplikacijom trudnoće. Predisponirajući čimbenik koji uzrokuje vaskularnu ektaziju u 91% bolesnika je genetski uvjetovan neuspjeh ovojnice srednje vene, kod kojeg se smanjuje količina tvari kolagena, a povećava sadržaj polisaharida. Razvoj varikoznih vena u žena predrasuđenih tijekom trudnoće olakšavaju:
- Povećani volumen cirkulirajuće krvi. Porast BCC u trudnica kreće se od 30-50% (kod nošenja jednog djeteta) do 45-70% (ako su 2 ili više fetusa u maternici). Ovaj kompenzacijski mehanizam omogućuje osiguravanje odgovarajuće opskrbe djeteta krvlju, vitalnim organima žene i fetoplacentalnim sustavom.
- Hormonske promjene tijekom trudnoće. Tijekom gestacije jajnici i posteljica intenzivno luče progesteron i relaksin. Pod utjecajem ovih hormona glatka mišićna vlakna vena se opuštaju i dolazi do strukturne rekonstrukcije vezivnog tkiva. Kao rezultat toga, vaskularni se zid lošije nosi s povišenim intravenskim tlakom.
- Kompresija krvnih žila trudnom maternicom. Rastuća maternica komprimira donju šuplju venu i ilijalne vene. Oštećen je odljev krvi iz zdjelice i donjih ekstremiteta, raste intravaskularni tlak, što izaziva istezanje venskih zidova. Utjecaj ovog čimbenika igra ključnu ulogu u stvaranju proširenih vena nakon 25. tjedna trudnoće.
- Promjene u sustavu hemostaze. Kako se porod približava, fibrinolitička aktivnost krvi opada, a broj faktora zgrušavanja raste. Ovaj mehanizam prilagodbe usmjeren je na smanjenje volumena fiziološkog gubitka krvi tijekom poroda. To povećava vjerojatnost tromboze patološki izmijenjenih vena.
Dodatni etiofaktor koji pridonosi nastanku varikoznih vena u trudnica je smanjenje tjelesne aktivnosti. S nedovoljnim radom koštanih mišića povećava se stagnacija krvi u nogama i zdjelici. Situacija se pogoršava u prisutnosti prekomjerne tjelesne težine, u kojoj dolazi do još većeg povećanja volumena krvi koja cirkulira u vaskularnom krevetu pacijenta.
Patogeneza
Polazna točka u razvoju varikoznih vena tijekom trudnoće je poremećaj kompenzacijskih mogućnosti ventilnog aparata venske mreže. Zbog povećanja BCC i mehaničke zapreke izljevu iz donjih ekstremiteta, kada se stisnu glavne vene, krv vrši pojačani pritisak na krvožilni zid. Genetski naslijeđeno zatajivanje vlakana vezivnog tkiva pojačano je opuštanjem vaskularnih glatkih mišića pod djelovanjem progesterona. Kao rezultat, lumen vene se širi, ventili se prestaju zatvarati, krv se taloži u krvožilnom sustavu donjih ekstremiteta. Kako se bolest razvija, patološki se proces može proširiti na žile vulvarnog prstena, rodnice i male zdjelice.
Klasifikacija
Glavni kriteriji za sistematiziranje oblika varikoznih vena su anatomska prevalencija venskog zastoja i težina bolesti. Ovaj pristup omogućuje diferencirani odabir shema liječenja za različite varijante poremećaja. Uzimajući u obzir sudjelovanje različitih organa u procesu, razlikuju se proširene vene donjih ekstremiteta, proširene vene vulve, proširene vene zdjeličnih organa. Prema težini kliničkih simptoma razlikuju se sljedeće faze širenja venskih žila donjih ekstremiteta:
- Nadoknađena proširene vene. Nema vanjskih znakova vaskularne ektazije, trudnica primjećuje umor nogu do kraja dana, nelagodu u listovnim mišićima tijekom vježbanja i brzo hodanje.
- Subkompenzirane proširene vene. Na koži se pojavljuje vaskularni uzorak ("zvijezde"). Navečer noge nateču, noću se javljaju grčevi, utrnulost, bol. Modrice i ogrebotine zacjeljuju se duže nego obično.
- Dekompenzirane proširene vene. Pacijent je stalno zabrinut zbog bolova u nogama, oteklina se povećava. Vene su izrazito povećane, čvornaste. Koža je hiperpigmentirana. Postoje znakovi ekcema i trofičnih poremećaja.
Kod varikoznih vena zdjelice u trudnica, bolest se također razvija u fazama. U prvoj fazi, promjer zahvaćenih žila u bilo kojem venskom pleksusu zdjelice ne prelazi 5, 0 mm. S drugom, maternica ili jajnici su uključeni u proces, lumen posuda iznosi 6, 0-10, 0 mm. Treću karakterizira ektazija vena više od 10 mm s ukupnim oštećenjem svih zdjeličnih venskih pleksusa.
Simptomi proširenih vena
U 80-82% bolesnika bolest debitira s osjećajem težine, napetosti, "zujanja" u nogama, povećavajući se navečer i tijekom tjelesnog napora. Simptomatologija proširenih vena postupno se povećava. Kako bolest napreduje u nekim područjima mišića, javlja se bol koja se prvo razvija duljim stajanjem, obavljanjem fizičkog rada. U najtežim slučajevima bol postaje stalna, a njezin intenzitet može biti toliko izražen da trudnica ima poteškoća u samostalnom kretanju. Do 60% bolesnika primjećuje grčeve u listovima mišića, do 40-50% - gubitak osjetljivosti, utrnulost nogu, do 30% - svrbež.
U subkompenziranoj fazi varikoznih vena pojavljuju se vanjski znakovi širenja površinskih vena. Prvo se na koži formiraju područja retikularnih žila i telangiektazija ("retikuli" i "zvijezde"). Nakon toga, venski obrazac postaje različit. Vene izgledaju rašireno, izvijeno, na kraju nodularno. O širenju ektazije na duboke žile svjedoči pojava edema u zglobovima gležnja i potkoljenicama. S dekompenzacijom proširenih vena, koža nogu izgleda hiperpigmentirana, razvija se ekcem. Ako je patologija nastala mnogo prije trudnoće, moguća je distrofija potkožnog masnog tkiva, trofični čirevi.
U 4% bolesnika bolest zahvaća vene vulve, rodnice i male zdjelice. Kod proširenih vena vulve i rodnice, uočavaju se nelagoda, rastezanje, težina, svrbež u području vanjskih genitalija. Mogu postojati otekline međice i usnica, kontaktno krvarenje iz rodnice nakon seksa. Sindrom zakrčenja zdjelice očituje se povlačenjem ili bolnim bolovima u donjem dijelu trbuha, koji zrače u donji dio leđa, križnu kost, prepone i vanjske genitalije. Karakteristična je dispareunija (bolnost tijekom odnosa). U težim slučajevima otkrivaju se disurični poremećaji.
Komplikacije
U nedostatku adekvatnog liječenja, varikozne vene u trudnica mogu se zakomplicirati razvojem trofičnih čireva, erizipela, tromboflebitisa, tromboze površinskih i dubokih vena, tromboembolije plućne arterije i drugih velikih žila tijekom porođaja. U 40-45% slučajeva dolazi do insuficijencije posteljice s akutnom i kroničnom fetalnom hipoksijom. U 25% bolesnika uočavaju se abnormalnosti rada (slabost radne snage, diskoordinacija kontraktilne aktivnosti miometrija). Kod vaginalnih varikoznih vena moguć je masivan traumatični tijek postporođajnog razdoblja. Gotovo trećina porodilja ima nedostatke u odvajanju posteljice i ispuštanju posteljice. Dugoročne posljedice proširenih vena koje se javljaju tijekom trudnoće su hemoroidi, onemogućavanje kronične venske insuficijencije i bolovi u zdjelici.
Dijagnostika
S pojavom karakterističnih kožnih znakova, dijagnoza varikoznih vena tijekom trudnoće obično ne predstavlja poteškoće. Zadaci dijagnostičke faze su utvrditi stadij i lokalizaciju venske ektazije, isključiti druge uzroke koji mogu uzrokovati stagnaciju u vaskularnoj mreži donjih ekstremiteta. Najinformativnije metode anketiranja su:
- Inspekcija stolice. Studija otkriva karakteristične promjene na venskim žilama u regiji vulve i na unutarnjoj strani bedara - ektazija, zakrivljenost, nodularnost. Moguće je oticanje stidnih usana i međice. Kad se gleda u zrcalima, sluznica rodnice izgleda hipertrofirano, cijanotično. Vaginalni svodovi bimanalnom palpacijom su zaglađeni, često bolni.
- USDG venskog sustava. Tijekom ultrazvučnog skeniranja procjenjuju se oblik i promjer žila, njihova duljina, anatomski položaj i stanje zida. Metoda vam omogućuje određivanje zona grananja, konzistenciju aparata ventila, prohodnost vena, prisutnost i smjer refluksa. Moguće je skenirati i žile donjih ekstremiteta i donju šuplju venu (IVC ultrazvuk).
- Dupleksno skeniranje žila nogu. Prednost neinvazivne metode, koja kombinira tradicionalne ultrazvučne i doplerske studije, nije samo dobivanje detaljnih informacija o parametrima protoka krvi, već i vizualizacija venske mreže. Duplex angioscanning koristi se za sveobuhvatnu procjenu stanja površinskih, perforirajućih i dubokih žila.
Radiodijagnostičke metode (varikografija, selektivna ovarikografija, uzlazna flebografija ekstremiteta, flebografija zdjelice, CT venografija, fleboscintigrafija itd. ) tijekom trudnoće koriste se u ograničenoj mjeri zbog mogućeg negativnog učinka na fetus. U težim slučajevima, uz sumnju na proširene vene zdjelice, dijagnostička se laparoskopija izvodi s oprezom. Diferencijalna dijagnoza varikoznih vena nogu provodi se s vodenom kapljicom trudnica, zatajenjem srca, limfedemom, akutnom trombozom venskog sustava. Proširene vene male zdjelice moraju se razlikovati od genitalne endometrioze, kronične upalne patologije zdjeličnih organa, submukoznih i subseroznih mioma maternice, cista i drugih tumora jajnika. Uz promatranje opstetričara-ginekologa, pacijentu se preporučuje konzultacija s flebologom, kardiologom i onkologom.
Liječenje proširenih vena tijekom trudnoće
Glavni ciljevi terapije varikoznih vena u trudnica su zaustaviti napredovanje poremećaja, ublažiti ozbiljnost kliničke slike i spriječiti moguće trombemboličke komplikacije. Nefarmakološke metode smatraju se poželjnijima, ako je potrebno, nadopunjene farmakoterapijom u sigurnim fazama trudnoće:
- Kompresijska terapija. Ženi s potvrđenom dijagnozom proširenih vena preporuča se nošenje svaki dan tijekom trudnoće, korištenje elastičnih zavoja, posebnih kompresijskih tajica ili čarapa 1-2 kompresijske klase tijekom porođaja i nakon porođaja. Kompresijski tretman mehaničkim smanjenjem promjera površinskih vena ubrzava protok krvi, smanjuje oticanje i zagušenja.
- Biljni flebotonici i fleboprotektori. Učinak primjene lijekova ove skupine povezan je s povećanjem tona venskog zida, smanjenjem njegove propusnosti, poboljšanjem mikrocirkulacije, reološkim svojstvima odljeva krvi i limfe. Prednost većine bioflavonoida je u tome što se mogu koristiti tijekom trudnoće i dojenja. Flebotonični lijekovi propisuju se i u obliku tableta i izvana.
- Antikoagulanti i sredstva protiv trombocita. U prisutnosti znakova koji ukazuju na tendenciju povećanja koagulacije i prijetnje od razvoja DIC-a, lijekovi s antitrombotičkim djelovanjem koriste se oprezno. Da bi se poboljšala reologija krvi i vaskularna mikrocirkulacija, prikazana su farmaceutska sredstva koja sprečavaju agregaciju trombocita i imaju angioprotektivni učinak.
Trudnicama s proširenim venama preporučuju se posebni kompleksi fizioterapijskih vježbi, masaža limfne drenaže, dozirano hodanje, svakodnevni uzlazni kontrastni tuš. Korekcija prehrane uključuje jesti hranu bogatu vlaknima i biljnim mastima. Injekcijska skleroterapija, miniflebektomija, krossektomija, endovazalna laserska koagulacija i druge kirurške metode liječenja koriste se u iznimnim slučajevima s teškim oblicima bolesti, sindromom jake boli i prisutnošću komplikacija. Najčešće se kirurška korekcija provodi na kraju razdoblja laktacije.
Taktika isporuke
Preferirani način porođaja kod varikoznih vena je prirodni porod na čijem se početku na donje udove žene stavljaju elastični zavoji ili kompresijski odjevni predmeti. Pacijenti s vulvarno-vaginalnim varikoznim venama zahtijevaju posebno pažljivo održavanje perzistentnog razdoblja uz izvođenje zaštitne perineotomije prema indikacijama. Kad puknu ektazirane vene, oštećene posude pažljivo se podvezuju ponovljenim šivanjem konglomerata čvorova. Carski rez preporučuje se pacijentima s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija i teške proširene vene vulve.
Prognoza i prevencija
S pravodobnim otkrivanjem i adekvatnom terapijom prognoza je povoljna. Kao profilaktička mjera preporučuje se dovoljan noćni san i povremeni odmor tijekom dana u ležećem položaju s nogama položenim na čvrstu površinu pod kutom od 30 °. Trudnice s opterećenom nasljednošću trebale bi odbiti nositi cipele s petom većom od 5 cm, ograničiti trajanje boravka u sjedećem ili stojećem položaju i kontrolirati debljanje.
Za sprečavanje proširenih vena učinkoviti su svakodnevno hodanje, smanjenje unosa soli, uzimanje vitaminskih pripravaka koji jačaju krvožilnu stijenku. Pacijenti s varikoznim venama koji planiraju trudnoću, prema indikacijama, podvrgavaju se kirurškim intervencijama radi ispravljanja bolesti.